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紧急避孕药问诊表及诊疗·用药同意书

不确定请填写“不详”，不适用请填写“无”。是否适用及处方由医生判断。请勿因填写本表而延误就医。输入内容不会自动发送或保存，请打印或保存为PDF并在就诊时出示。

01 · 患者问诊

姓名出生日期联系方式 / 邮箱所有无保护性行为或避孕失败的日期和时间（注明时区）避孕方法及失败情况末次月经首日 / 通常周期 / 是否推迟怀孕可能性 / 验孕日期及结果是否哺乳目前及既往疾病（肝、肾、心脏疾病或消化吸收障碍等）药物或食物过敏及反应正在使用的所有药物、避孕药、中草药和补充剂本次月经周期内紧急避孕药使用史（药名及日期）目前症状（腹痛、出血、呕吐等）其他信息 / 问题

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02 · 医生说明及记录

紧急避孕药用于预防怀孕，不能终止已成立的妊娠，效果并非100%。
适用时间因药物而异。请尽快就医，即使已过一段时间也不要自行放弃或等待，应立即咨询医疗机构。
可能出现恶心、疲劳或不规则出血。服药后如呕吐，请尽快询问医务人员是否需要补服。
不保护之后的性行为，也不预防性传播感染。请遵医嘱确认是否怀孕；月经推迟或怀疑怀孕时应咨询。严重腹痛、晕厥或大量出血应立即就医。

处方药名、成分、剂量、服药时间及方法服药后避孕、验孕/复诊安排及呕吐时处理个体风险、相互作用、替代方法及问题解答说明医生 / 翻译或协助人员（如适用）

03 · 确认及同意

据我所知，所填信息属实。医生已说明药物、用法、效果局限、副作用、替代方法、注意事项及随访。我有机会提问，理解说明，并自愿同意诊疗及服用向我说明的药物。

患者签名签署日期和时间

WHO · Emergency contraception · PMDA · Levonorgestrel patient information

03-6281-4250 · 11F, HULIC & New GINZA 8, 8-9-7 Ginza, Chuo-ku, Tokyo
Version 2026-11-12