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Contraccezione d’emergenza: anamnesi e consenso

Scrivere «non so» se incerto e «nessuno» se non applicabile. Il medico decide l’idoneità e la prescrizione. Non ritardare le cure per compilare il modulo. I dati non vengono inviati o salvati automaticamente. Stampare o salvare in PDF e presentarlo alla visita.

01 · Questionario della paziente

Nome e cognomeData di nascitaContatti / e-mailDate e orari di TUTTI i rapporti non protetti o fallimenti contraccettivi (con fuso orario)Metodo contraccettivo e problemaPrimo giorno dell’ultima mestruazione / ciclo abituale / ritardoPossibile gravidanza / data ed esito del testAllattamentoMalattie attuali e passate (fegato, reni, cuore, digestione o assorbimento)Allergie a farmaci o alimenti e reazioniTUTTI i farmaci, contraccettivi, prodotti erboristici e integratoriContraccezione d’emergenza in questo ciclo (nome, data)Sintomi attuali (dolore addominale, sanguinamento, vomito...)Altre informazioni / domande

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02 · Spiegazione e annotazioni del medico

La contraccezione d’emergenza previene la gravidanza; non interrompe una gravidanza già iniziata. Non è efficace al 100%.
Il periodo utile varia secondo il prodotto. Anche dopo 72 ore, non rinunciare né aspettare: chiedi subito consiglio medico.
Sono possibili nausea, stanchezza o perdite di sangue irregolari. Se vomiti dopo l’assunzione, chiedi rapidamente se occorre un’altra dose.
Non protegge dai rapporti successivi né dalle infezioni sessualmente trasmissibili. In caso di ritardo mestruale o sospetta gravidanza servono un test e un consulto. Dolore addominale intenso, svenimento o sanguinamento abbondante richiedono assistenza urgente.

Prodotto, principio attivo, dose, orario e modalità di assunzioneContraccezione successiva, test di gravidanza/controllo e comportamento in caso di vomitoRischi individuali, interazioni, alternative e risposteMedico che spiega / interprete o accompagnatore (se presente)

03 · Conferma e consenso

Le informazioni fornite sono corrette per quanto ne so. Il medico ha spiegato farmaco, uso, limiti di efficacia, effetti indesiderati, alternative, precauzioni e controlli. Ho potuto fare domande, comprendo le spiegazioni e acconsento liberamente alla visita e al farmaco illustrato.

Firma della pazienteData e ora della firma

WHO · Emergency contraception · PMDA · Levonorgestrel patient information

03-6281-4250 · 11F, HULIC & New GINZA 8, 8-9-7 Ginza, Chuo-ku, Tokyo
Version 2026-11-12