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Contracepção de emergência: questionário médico e consentimento

Escreva «não sei» em caso de dúvida e «nenhum» se não aplicável. O médico determina a adequação e a prescrição. Não adie o atendimento para preencher o formulário. Os dados não são enviados nem salvos automaticamente. Imprima ou salve em PDF e apresente na consulta.

01 · Questionário da paciente

Nome completoData de nascimentoContato / e-mailDatas e horários de TODAS as relações sem proteção ou falhas contraceptivas (com fuso horário)Método contraceptivo e falhaPrimeiro dia da última menstruação / ciclo habitual / atrasoPossível gravidez / data e resultado do testeAmamentaçãoDoenças atuais e anteriores (fígado, rins, coração, digestão ou absorção)Alergias a medicamentos ou alimentos e reaçõesTODOS os medicamentos, contraceptivos, ervas e suplementosContracepção de emergência neste ciclo (nome, data)Sintomas atuais (dor abdominal, sangramento, vômitos...)Outras informações / perguntas

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02 · Explicação e registro médico

A contracepção de emergência previne a gravidez; não interrompe uma gravidez já estabelecida. A eficácia não é de 100%.
O prazo de uso varia conforme o produto. Mesmo após 72 horas, não desista nem espere por conta própria: procure atendimento imediatamente.
Podem ocorrer náusea, cansaço ou sangramento irregular. Se vomitar após tomar o medicamento, pergunte rapidamente se é necessária outra dose.
Não protege relações posteriores nem contra infecções sexualmente transmissíveis. Atraso menstrual ou suspeita de gravidez exige teste e orientação médica. Dor abdominal intensa, desmaio ou sangramento intenso exigem atendimento de emergência.

Produto, substância, dose, horário e modo de usoContracepção posterior, teste de gravidez/retorno e conduta em caso de vômitoRiscos individuais, interações, alternativas e respostasMédico responsável pela explicação / intérprete ou acompanhante (se houver)

03 · Confirmação e consentimento

As informações fornecidas são verdadeiras até onde sei. O médico explicou o medicamento, uso, limites de eficácia, efeitos adversos, alternativas, precauções e acompanhamento. Tive oportunidade de perguntar, compreendo a explicação e consinto voluntariamente com a consulta e o medicamento explicado.

Assinatura da pacienteData e hora da assinatura

WHO · Emergency contraception · PMDA · Levonorgestrel patient information

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Version 2026-11-12