JAPAN NET CLINIC · BeautyOn Clinic Ginza

Kontrasepsi darurat: kuesioner medis dan persetujuan

Tulis ‘tidak tahu’ jika tidak yakin dan ‘tidak ada’ jika tidak berlaku. Dokter menentukan kelayakan dan resep. Jangan menunda mencari pertolongan untuk mengisi formulir. Isian tidak dikirim atau disimpan otomatis. Cetak atau simpan PDF dan tunjukkan saat konsultasi.

01 · Kuesioner pasien

Nama lengkapTanggal lahirKontak / emailTanggal dan waktu SEMUA hubungan tanpa perlindungan atau kegagalan kontrasepsi (beserta zona waktu)Metode kontrasepsi dan kegagalannyaHari pertama haid terakhir / siklus biasa / haid terlambatKemungkinan hamil / tanggal dan hasil tesMenyusuiPenyakit saat ini dan sebelumnya (hati, ginjal, jantung, pencernaan atau penyerapan)Alergi obat atau makanan dan reaksinyaSEMUA obat, kontrasepsi, herbal dan suplemenKontrasepsi darurat dalam siklus ini (nama, tanggal)Gejala saat ini (nyeri perut, perdarahan, muntah, dll.)Informasi lain / pertanyaan

JAPAN NET CLINIC · BeautyOn Clinic Ginza

02 · Penjelasan dan catatan dokter

Kontrasepsi darurat mencegah kehamilan, bukan mengakhiri kehamilan yang sudah terjadi. Efektivitasnya tidak 100%.
Batas waktu penggunaan bergantung pada produk. Meski sudah lebih dari 72 jam, jangan menyerah atau menunggu sendiri; segera cari bantuan medis.
Mual, lelah, atau perdarahan tidak teratur dapat terjadi. Jika muntah setelah minum obat, segera tanyakan apakah perlu dosis pengganti.
Tidak melindungi hubungan seksual berikutnya atau mencegah infeksi menular seksual. Jika haid terlambat atau mencurigai kehamilan, lakukan tes dan konsultasi. Nyeri perut hebat, pingsan, atau perdarahan banyak memerlukan pertolongan darurat.

Produk, zat aktif, dosis, waktu dan cara penggunaanKontrasepsi lanjutan, tes kehamilan/tindak lanjut dan tindakan jika muntahRisiko pribadi, interaksi, alternatif dan jawabanDokter yang menjelaskan / penerjemah atau pendamping (jika ada)

03 · Konfirmasi dan persetujuan

Informasi yang saya berikan benar sejauh pengetahuan saya. Dokter telah menjelaskan obat, penggunaan, keterbatasan efektivitas, efek samping, alternatif, tindakan pencegahan dan tindak lanjut. Saya berkesempatan bertanya, memahami penjelasan, dan secara sukarela menyetujui konsultasi serta obat yang dijelaskan.

Tanda tangan pasienTanggal dan waktu tanda tangan

WHO · Emergency contraception · PMDA · Levonorgestrel patient information

03-6281-4250 · 11F, HULIC & New GINZA 8, 8-9-7 Ginza, Chuo-ku, Tokyo
Version 2026-11-12