JAPAN NET CLINIC · BeautyOn Clinic Ginza

Kontrasepsi kecemasan: soal selidik perubatan dan persetujuan

Tulis ‘tidak tahu’ jika tidak pasti dan ‘tiada’ jika tidak berkenaan. Doktor menentukan kesesuaian dan preskripsi. Jangan tangguhkan rawatan untuk melengkapkan borang. Maklumat tidak dihantar atau disimpan automatik. Cetak atau simpan PDF dan tunjukkan semasa konsultasi.

01 · Soal selidik pesakit

Nama penuhTarikh lahirMaklumat hubungan / e-melTarikh dan masa SEMUA hubungan tanpa perlindungan atau kegagalan kontrasepsi (dengan zon waktu)Kaedah kontrasepsi dan kegagalanHari pertama haid terakhir / kitaran biasa / haid lewatKemungkinan hamil / tarikh dan keputusan ujianPenyusuanPenyakit semasa dan terdahulu (hati, buah pinggang, jantung, pencernaan atau penyerapan)Alahan ubat atau makanan dan tindak balasSEMUA ubat, kontraseptif, herba dan suplemenKontrasepsi kecemasan dalam kitaran ini (nama, tarikh)Gejala semasa (sakit perut, pendarahan, muntah dan lain-lain)Maklumat lain / soalan

JAPAN NET CLINIC · BeautyOn Clinic Ginza

02 · Penjelasan dan catatan doktor

Kontrasepsi kecemasan mencegah kehamilan, bukan menamatkan kehamilan yang telah berlaku. Keberkesanannya bukan 100%.
Tempoh penggunaan bergantung pada produk. Walaupun sudah melebihi 72 jam, jangan berputus asa atau menunggu sendiri; dapatkan nasihat perubatan segera.
Loya, keletihan atau pendarahan tidak teratur boleh berlaku. Jika muntah selepas mengambil ubat, segera tanyakan sama ada dos tambahan diperlukan.
Tidak melindungi hubungan seks seterusnya atau mencegah jangkitan kelamin. Jika haid lewat atau disyaki hamil, lakukan ujian dan berjumpa doktor. Sakit perut teruk, pengsan atau pendarahan banyak memerlukan rawatan kecemasan.

Produk, bahan aktif, dos, masa dan cara penggunaanKontrasepsi seterusnya, ujian kehamilan/susulan dan tindakan jika muntahRisiko individu, interaksi, pilihan lain dan jawapanDoktor yang menerangkan / jurubahasa atau penyokong (jika berkenaan)

03 · Pengesahan dan persetujuan

Maklumat yang diberi benar setakat pengetahuan saya. Doktor telah menerangkan ubat, penggunaan, batas keberkesanan, kesan sampingan, pilihan lain, langkah berjaga-jaga dan susulan. Saya berpeluang bertanya, memahami penerangan dan secara sukarela bersetuju dengan konsultasi serta ubat yang diterangkan.

Tandatangan pesakitTarikh dan masa tandatangan

WHO · Emergency contraception · PMDA · Levonorgestrel patient information

03-6281-4250 · 11F, HULIC & New GINZA 8, 8-9-7 Ginza, Chuo-ku, Tokyo
Version 2026-11-12