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Anticoncepción de emergencia: cuestionario médico y consentimiento

Indique «desconocido» si no sabe y «ninguno» si no corresponde. El médico decide la idoneidad y la prescripción. No retrase la atención para rellenar el formulario. Los datos no se envían ni guardan automáticamente. Imprima o guarde en PDF y preséntelo en la consulta.

01 · Cuestionario de la paciente

Nombre completoFecha de nacimientoContacto / correo electrónicoFechas y horas de TODAS las relaciones sin protección o fallos anticonceptivos (con zona horaria)Método anticonceptivo y falloPrimer día de la última menstruación / ciclo habitual / retrasoPosible embarazo / fecha y resultado de pruebaLactanciaEnfermedades actuales o previas (hígado, riñón, corazón, digestivas o de absorción)Alergias a medicamentos o alimentos y reaccionesTODOS los medicamentos, anticonceptivos, hierbas y suplementosAnticoncepción de emergencia usada en este ciclo (nombre, fecha)Síntomas actuales (dolor abdominal, sangrado, vómitos...)Otros datos / preguntas

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02 · Explicación y registro médico

La anticoncepción de emergencia previene el embarazo; no interrumpe uno ya establecido. Su eficacia no es del 100 %.
El plazo de uso depende del producto. Incluso después de 72 horas, no desistas ni esperes por tu cuenta: consulta de inmediato.
Puede causar náuseas, cansancio o sangrado irregular. Si vomitas después de tomarla, consulta rápidamente si necesitas repetir la dosis.
No protege las relaciones posteriores ni frente a infecciones de transmisión sexual. Si se retrasa la menstruación o sospechas embarazo, hazte una prueba y consulta. Dolor abdominal intenso, desmayo o sangrado abundante requieren atención urgente.

Producto, principio activo, dosis, horario e instruccionesAnticoncepción posterior, prueba de embarazo/seguimiento y actuación ante vómitosRiesgos individuales, interacciones, alternativas y respuestasMédico que explica / intérprete o acompañante (si procede)

03 · Confirmación y consentimiento

La información facilitada es correcta según mi conocimiento. El médico ha explicado el medicamento, su uso, límites de eficacia, efectos adversos, alternativas, precauciones y seguimiento. He podido hacer preguntas, comprendo la explicación y consiento voluntariamente la consulta y el medicamento explicado.

Firma de la pacienteFecha y hora de firma

WHO · Emergency contraception · PMDA · Levonorgestrel patient information

03-6281-4250 · 11F, HULIC & New GINZA 8, 8-9-7 Ginza, Chuo-ku, Tokyo
Version 2026-11-12