JAPAN NET CLINIC · BeautyOn Clinic Ginza

Экстренная контрацепция: медицинская анкета и согласие

Если не знаете, укажите «неизвестно», если не относится — «нет». Врач определяет возможность назначения и препарат. Не откладывайте обращение ради анкеты. Данные не отправляются и не сохраняются автоматически. Распечатайте или сохраните PDF и покажите на консультации.

01 · Анкета пациентки

Полное имяДата рожденияКонтакты / электронная почтаДаты и время ВСЕХ незащищённых контактов или сбоев контрацепции (с часовыми поясами)Метод контрацепции и произошедший сбойПервый день последней менструации / обычный цикл / задержкаВозможная беременность / дата и результат тестаГрудное вскармливаниеТекущие и перенесённые болезни (печени, почек, сердца, пищеварения или всасывания)Аллергии на лекарства или пищу и реакцииВСЕ лекарства, контрацептивы, травы и добавкиЭкстренная контрацепция в этом цикле (название, дата)Текущие симптомы (боль в животе, кровотечение, рвота и др.)Другие сведения / вопросы

JAPAN NET CLINIC · BeautyOn Clinic Ginza

02 · Разъяснение и запись врача

Экстренная контрацепция предотвращает беременность, но не прерывает уже наступившую. Эффективность не составляет 100%.
Допустимый срок зависит от препарата. Даже если прошло более 72 часов, не отказывайтесь от помощи и не ждите: срочно проконсультируйтесь.
Возможны тошнота, усталость или нерегулярные кровянистые выделения. При рвоте после приёма быстро уточните у специалиста, нужна ли повторная доза.
Препарат не защищает при последующих половых актах и от инфекций, передаваемых половым путём. При задержке менструации или подозрении на беременность нужны тест и консультация. Сильная боль в животе, обморок или обильное кровотечение требуют неотложной помощи.

Препарат, действующее вещество, доза, время и способ приёмаДальнейшая контрацепция, тест на беременность/контроль и действия при рвотеИндивидуальные риски, взаимодействия, альтернативы и ответыРазъясняющий врач / переводчик или сопровождающий (при наличии)

03 · Подтверждение и согласие

Предоставленные сведения верны, насколько мне известно. Врач объяснил препарат, применение, ограничения эффективности, побочные эффекты, альтернативы, меры предосторожности и наблюдение. У меня была возможность задать вопросы, я понимаю объяснение и добровольно соглашаюсь на консультацию и разъяснённый мне препарат.

Подпись пациенткиДата и время подписания

WHO · Emergency contraception · PMDA · Levonorgestrel patient information

03-6281-4250 · 11F, HULIC & New GINZA 8, 8-9-7 Ginza, Chuo-ku, Tokyo
Version 2026-11-12