JAPAN NET CLINIC · BeautyOn Clinic Ginza

Acil kontrasepsiyon: tıbbi anket ve onam

Emin değilseniz ‘bilinmiyor’, geçerli değilse ‘yok’ yazın. Uygunluk ve reçeteye hekim karar verir. Form için bakım aramayı geciktirmeyin. Bilgiler otomatik gönderilmez veya kaydedilmez. Yazdırın veya PDF kaydedip danışmanlıkta gösterin.

01 · Hasta anketi

Ad ve soyadDoğum tarihiİletişim / e-postaTÜM korunmasız ilişkilerin veya kontrasepsiyon başarısızlıklarının tarih ve saatleri (saat dilimiyle)Kontrasepsiyon yöntemi ve sorunSon adetin ilk günü / normal döngü / gecikmeGebelik olasılığı / test tarihi ve sonucuEmzirmeMevcut ve geçmiş hastalıklar (karaciğer, böbrek, kalp, sindirim veya emilim bozuklukları)İlaç veya gıda alerjileri ve tepkilerKullanılan TÜM ilaçlar, kontraseptifler, bitkisel ürünler ve takviyelerBu döngüde kullanılan acil kontrasepsiyon (adı, tarihi)Mevcut belirtiler (karın ağrısı, kanama, kusma vb.)Diğer bilgiler / sorular

JAPAN NET CLINIC · BeautyOn Clinic Ginza

02 · Hekim açıklaması ve kaydı

Acil kontrasepsiyon gebeliği önlemeyi amaçlar; oluşmuş bir gebeliği sonlandırmaz. Etkisi %100 değildir.
Kullanım süresi ürüne göre değişir. 72 saati geçmiş olsa bile kendi kendinize vazgeçmeyin veya beklemeyin; hemen tıbbi danışmanlık alın.
Bulantı, yorgunluk veya düzensiz kanama görülebilir. İlaçtan sonra kusarsanız ek doz gerekip gerekmediğini hemen sağlık uzmanına sorun.
Sonraki cinsel ilişkilerde veya cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı koruma sağlamaz. Adet gecikmesi veya gebelik şüphesinde test ve muayene gerekir. Şiddetli karın ağrısı, bayılma veya yoğun kanamada acil yardım alın.

Ürün, etken madde, doz, zaman ve kullanım talimatıSonraki korunma, gebelik testi/takip ve kusma halinde yapılacaklarBireysel riskler, etkileşimler, alternatifler ve yanıtlarAçıklayan hekim / tercüman veya destek kişisi (varsa)

03 · Doğrulama ve onam

Verdiğim bilgiler bildiğim kadarıyla doğrudur. Hekim ilaç, kullanım, etkinlik sınırları, yan etkiler, alternatifler, önlemler ve takibi açıkladı. Soru sorma fırsatım oldu, açıklamayı anladım ve danışmanlığa ve açıklanan ilaca gönüllü olarak onam veriyorum.

Hasta imzasıİmza tarihi ve saati

WHO · Emergency contraception · PMDA · Levonorgestrel patient information

03-6281-4250 · 11F, HULIC & New GINZA 8, 8-9-7 Ginza, Chuo-ku, Tokyo
Version 2026-11-12