JAPAN NET CLINIC · BeautyOn Clinic Ginza
緊急避妊薬 問診票・診療および服用同意書
不明な項目は「不明」、該当しない項目は「なし」と記入してください。処方の可否と薬は医師が判断します。記入のために相談を遅らせないでください。入力内容は自動送信・保存されません。印刷またはPDFで保存し、診療時に提示してください。
01 · 患者問診
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02 · 医師の説明・記録
- 緊急避妊薬は妊娠を防ぐための薬で、成立した妊娠を中断する薬ではありません。効果は100%ではありません。
- 服用可能な時間は薬によって異なります。できるだけ早く相談し、時間が経過していても自己判断で諦めたり待ったりせず医療機関に相談してください。
- 吐き気、疲労、不規則な出血などが起こることがあります。服用後に嘔吐した場合は、追加服用が必要か速やかに医療者に確認してください。
- その後の性交や性感染症を防ぐものではありません。医師の指示に従って妊娠の有無を確認し、月経の遅れや妊娠の疑いは相談してください。強い腹痛、失神、大量出血は直ちに受診してください。
03 · 確認・同意
WHO · Emergency contraception · PMDA · Levonorgestrel patient information
03-6281-4250 · 11F, HULIC & New GINZA 8, 8-9-7 Ginza, Chuo-ku, Tokyo
Version 2026-11-12