JAPAN NET CLINIC · BeautyOn Clinic Ginza
緊急避孕藥問診表及診療・用藥同意書
不確定請填寫「不詳」，不適用請填寫「無」。是否適用及處方由醫師判斷。請勿因填表而延誤就醫。輸入內容不會自動傳送或儲存，請列印或存成PDF並於就診時出示。
01 · 患者問診
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02 · 醫師說明及記錄
- 緊急避孕藥用於預防懷孕，不能終止已成立的妊娠，也不能保證完全避孕。
- 適用時間因產品而異。即使已超過72小時，也不要自行放棄或等待，請立即諮詢醫療機構。
- 可能出現噁心、疲勞或不規則出血。服藥後若嘔吐，請儘快詢問醫療人員是否需要補服。
- 不保護之後的性交，也不預防性傳染病。月經延遲或懷疑懷孕時應驗孕並就醫；劇烈腹痛、昏厥或大量出血時應立即急診就醫。
03 · 確認及同意
WHO · Emergency contraception · PMDA · Levonorgestrel patient information
03-6281-4250 · 11F, HULIC & New GINZA 8, 8-9-7 Ginza, Chuo-ku, Tokyo
Version 2026-11-12