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Notfallverhütung: medizinischer Fragebogen und Einwilligung

Bei Unklarheit „unbekannt“, sonst gegebenenfalls „keine“ eintragen. Die ärztliche Entscheidung bestimmt Eignung und Verordnung. Verzögern Sie die Versorgung nicht wegen dieses Formulars. Eingaben werden nicht automatisch gesendet oder gespeichert. Drucken oder als PDF speichern und zur Beratung vorlegen.

01 · Patientinnenfragebogen

Vollständiger NameGeburtsdatumKontaktdaten / E-MailDatum und Uhrzeit ALLER ungeschützten Kontakte oder Verhütungspannen (mit Zeitzonen)Verhütungsmethode und VorfallErster Tag der letzten Periode / üblicher Zyklus / VerspätungMögliche Schwangerschaft / Datum und Ergebnis eines TestsStillenAktuelle und frühere Erkrankungen (Leber, Niere, Herz, Verdauungs- oder Aufnahmestörungen)Arznei- oder Lebensmittelallergien und ReaktionenALLE Medikamente, Verhütungsmittel, pflanzlichen Mittel und ErgänzungenNotfallverhütung in diesem Zyklus (Name, Datum)Aktuelle Beschwerden (Bauchschmerz, Blutung, Erbrechen usw.)Weitere Angaben / Fragen

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02 · Ärztliche Aufklärung und Dokumentation

Notfallverhütung soll eine Schwangerschaft verhindern und beendet keine bestehende Schwangerschaft. Sie wirkt nicht zu 100 %.
Das Zeitfenster hängt vom Präparat ab. Auch nach 72 Stunden sollten Sie nicht aufgeben oder abwarten, sondern sofort medizinischen Rat einholen.
Übelkeit, Müdigkeit oder unregelmäßige Blutungen sind möglich. Bei Erbrechen nach der Einnahme fragen Sie umgehend, ob eine weitere Dosis nötig ist.
Es besteht kein Schutz bei späterem Geschlechtsverkehr oder vor sexuell übertragbaren Infektionen. Bei ausbleibender Periode oder Schwangerschaftsverdacht sind Test und ärztlicher Rat nötig. Starke Bauchschmerzen, Ohnmacht oder starke Blutungen erfordern sofortige Notfallversorgung.

Verordnetes Präparat, Wirkstoff, Dosis, Zeitpunkt und EinnahmeWeitere Verhütung, Schwangerschaftstest/Nachkontrolle und Vorgehen bei ErbrechenIndividuelle Risiken, Wechselwirkungen, Alternativen und AntwortenAufklärende Ärztin/Arzt / Dolmetscher oder Begleitperson (falls zutreffend)

03 · Bestätigung und Einwilligung

Meine Angaben sind nach bestem Wissen richtig. Das Medikament, die Einnahme, Wirksamkeitsgrenzen, Nebenwirkungen, Alternativen, Vorsichtsmaßnahmen und Nachkontrollen wurden ärztlich erläutert. Ich konnte Fragen stellen, verstehe die Aufklärung und willige freiwillig in die Beratung und das erläuterte Medikament ein.

Unterschrift der PatientinDatum und Uhrzeit der Unterschrift

WHO · Emergency contraception · PMDA · Levonorgestrel patient information

03-6281-4250 · 11F, HULIC & New GINZA 8, 8-9-7 Ginza, Chuo-ku, Tokyo
Version 2026-11-12