JAPAN NET CLINIC · BeautyOn Clinic Ginza

Contraception d’urgence : questionnaire médical et consentement

Indiquez « inconnu » en cas de doute et « aucun » si sans objet. Le médecin décide de l’indication et de la prescription. Ne retardez pas les soins pour remplir ce formulaire. Les données ne sont ni envoyées ni enregistrées automatiquement : imprimez ou enregistrez en PDF et présentez-le à la consultation.

01 · Questionnaire de la patiente

Nom completDate de naissanceCoordonnées / e-mailDates et heures de TOUS les rapports non protégés ou échecs contraceptifs (avec fuseaux horaires)Méthode contraceptive et incidentPremier jour des dernières règles / cycle habituel / retardGrossesse possible / date et résultat du testAllaitementMaladies actuelles et antérieures (foie, reins, cœur, troubles digestifs ou d’absorption)Allergies aux médicaments ou aliments et réactionsTOUS les médicaments, contraceptifs, plantes et compléments utilisésContraception d’urgence prise pendant ce cycle (nom, date)Symptômes actuels (douleurs abdominales, saignement, vomissement...)Autres informations / questions

JAPAN NET CLINIC · BeautyOn Clinic Ginza

02 · Explications et dossier du médecin

La contraception d’urgence prévient une grossesse ; elle n’interrompt pas une grossesse déjà établie. Son efficacité n’est pas de 100 %.
Le délai d’utilisation varie selon le produit. Même après 72 heures, ne renoncez pas et n’attendez pas : consultez immédiatement.
Des nausées, une fatigue ou des saignements irréguliers sont possibles. En cas de vomissement après la prise, demandez rapidement si une nouvelle dose est nécessaire.
Elle ne protège ni les rapports suivants ni contre les infections sexuellement transmissibles. Un retard de règles ou un doute nécessite un test et un avis médical. Douleur abdominale intense, malaise avec perte de connaissance ou saignement abondant : consultez en urgence.

Produit prescrit, substance, dose, horaire et mode de priseContraception ultérieure, test de grossesse/suivi et conduite en cas de vomissementRisques individuels, interactions, alternatives et réponsesMédecin ayant expliqué / interprète ou accompagnant (si applicable)

03 · Confirmation et consentement

Les informations fournies sont exactes à ma connaissance. Le médecin a expliqué le médicament, sa prise, les limites d’efficacité, les effets indésirables, les alternatives, les précautions et le suivi. J’ai pu poser des questions, je comprends les explications et je consens librement à la consultation et au médicament qui m’a été expliqué.

Signature de la patienteDate et heure de signature

WHO · Emergency contraception · PMDA · Levonorgestrel patient information

03-6281-4250 · 11F, HULIC & New GINZA 8, 8-9-7 Ginza, Chuo-ku, Tokyo
Version 2026-11-12